Ich helfe Ihnen ein gutes Pflegeheim in Polen zu finden. Tel.:
0048 343173408
Fragebogen
Kontaktdaten
Name der Kontaktperson
Geburtsdatum
Adresse
Telefonnummer
Email - Adresse
Verwandtschaftsgrad zwichen dem
Patienten und der Kontaktperson:
Name des Patienten
Geburtsdatum
Adresse
Telefonnummer
Größe
/ Gewicht
Wohnt der Patient alleine ?
Pflegestufe
Keine
1
2
3
Beantragt :
1
2
3
Pflegedienst
Erfolgt z. Zt. eine Versorgung
durch einen Pflegedienst:
ja
nein
Wie oft täglich :
Diagnosen/Beeinrächtigungen
Altersbedingte Gehschwäche
Asthma
Beginnende Demenz
Diabetes
Dekubitus
Demenz
Herzrhythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Osteoporose
Rheuma
Stoma
Inkontinenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
Multiple Sklerose
Chronische Durchfälle
Sonstige:
Bewegung
Selbstständig
mit Unterstützung
überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Hilfsmittel vorhanden ?
Rollstuhl
Rollator
Unterarmgehstützen
Transfer Bett/Rollstuhl
Selbstständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel vorhanden?
Pflegebett
Lift
Dekubitusmatratze
Baden/Duschen
Selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Wöchentlich
Täglich
Urinkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Hilfsmittel vorhanden?
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
Bettpfanne
suprapubischen Katheter
Stuhlkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Hilfsmittel vorhanden?
Bettpfanne
Anus Praeter
Windeln
An-/auskleiden
Selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Ein-/Durchschlafen
Keine Probleme
Sporadisch
Schlaf-/Wachrhythmus gestört
Steht der Patient nachts auf ?
nein
1 Mal
2-3 Mal
mehr als 3 Mal
Bekommt er/sie Schlafmittel ?
Ja
Nein
Wie ist Patient von Wesen und Charakter ?
(kurze Beschreibung)
(Hobbys, Tagesablauf, Rituale (Aufstehen Zubettgehen), Sonstiges, Individuelle Hilfestellung)
Was ist Ihnen außerdem noch wichtig ?
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